原发性开角型青光眼

流行病学：原发性开角型青光眼的患病率，由于所调查的人群、检查方法和诊断标准不同，故各报告的差别较大。过去不是以视盘损害和视野损害，而是以眼压升高及房水动力学异常作诊断，故发病率较高。欧美的多数研究中，40岁以上人群患病率为0.5%～1.0%。原发性开角型青光眼是最常见的一种类型，占全部青光眼的60%～70%。我国原发性开角型青光眼较原发性闭角型青光眼明显少，我国13个省市普查结果，30岁以上患病率为0.57%。未经治疗的高眼压症患者，经过5～10年观察，发展为开角型青光眼者各报告差异也较大，为3.2%～35%。

    年龄：原发性开角型青光眼的患病率随年龄增加而增高。55～59岁为0.5%，每增加5岁为一年龄组，其患病率分别为0.7%、0.9%、1.7%、2.0%，80～85岁组为4.4%。本病虽多发生于老年和中年人，但是也可发生于年轻成人。一般而言，开角型青光眼较闭角型青光眼发病年龄小。

    性别：两性间的患病率无明显差异。

    种族：亚洲人、爱斯基摩人等的发病率较低。黑人较白人的患病率高，而且发病年龄较早，病情较重。

    遗传因素：原发性开角型青光眼具有遗传性和家族性，其遗传方式尚不十分清楚。多数学者认为是多基因多因子遗传。据报告5%～50%的患者有家族史，一级亲属中发生原发性开角型青光眼的危险性为4%～16%。眼压、房水流畅系数和杯盘比值等与遗传有关。本病患者的一级亲属中，房水动力学异常者较正常人的同级亲属中者多。原发性开角型青光眼的多基因遗传，很可能是间接通过眼压等因子而不是直接通过本病遗传。

    最近研究识别出一个基因(GLCIA)伴有青年发病的开角型青光眼和一些(3%～4%)成人原发性开角型青光眼。此基因位于1号染色体在q23～25区。在4%的原发性开角型青光眼病人中曾有此基因的3种不同的突变被识别。另一个基因伴有成年发病的开角型青光眼位于2号染色体(GLCIB)。这两种基因伴有成人原发性开角型青光眼似乎与早发型有关。一些确定的家系未发现这些基因的异常。这些研究表明原发性开角型青光眼可能伴有一些不同的基因，每一个可能产生不同的发病时间或可能不同的临床过程。

病因：在病因研究上，尽管其确切病因尚不清楚，目前已知一些因素与原发性开角型青光眼的发病有密切的关系，并将其称为原发性开角型青光眼的危险因素。这些危险因素如下：

    1.年龄  随年龄的增大原发性开角型青光眼的患病率也逐渐增加，40岁以上年龄段的人群原发性开角型青光眼的患病率明显增加。

    2.种族  原发性开角型青光眼的患病率有较明显的种族差异，其中以黑色人种原发性开角型青光眼的患病率最高，原因可能与黑人的视神经组织结构与其他人种不同有关。

    3.家族史  原发性开角型青光眼具有遗传倾向，但其确切的遗传方式则还未有定论，一般认为属多基因遗传。因此，原发性开角型青光眼的家族史是最危险的因素，原发性开角型青光眼具有较高的阳性家族史发生率，而原发性开角型青光眼患者亲属的发病率也较正常人群高。

    4.近视  近视尤其是高度近视患者原发性开角型青光眼的发病率也高于正常人群，原因可能与高度近视患者眼轴拉长使巩膜和视神经的结构发生改变，导致其对眼压的耐受性和抵抗力降低有关。

    5.皮质类固醇敏感性  原发性开角型青光眼对皮质类固醇具有高度敏感性，与正常人群对皮质类固醇试验高敏感反应的发生率4%～6%相比，原发性开角型青光眼患者的高敏感反应率绝对升高，近达100%。皮质类固醇与原发性开角型青光眼的发病机制的关系尚未完全清楚，但已知皮质类固醇可影响小梁细胞的功能和细胞外基质的代谢。

    6.心血管系统的异常  原发性开角型青光眼患者中血流动力学或血液流变学异常的发生率较高，常见的疾病有糖尿病、高血压、心或脑血管卒中病史、周围血管病、高黏血症、视网膜中央静脉阻塞等，原因可能与影响视盘的血液灌注有关。

发病机制：在原发性开角型青光眼的发病机制研究中，导致眼压升高的原因是房水的流出阻力增加，但造成房水流出受阻的确切部位和机制则不完全清楚。既往多通过组织病理学进行研究，并认为房水流出受阻是由于虹膜角膜角房水流出通道的病理改变造成的，这些病理改变包括小梁网胶原纤维和弹性纤维变性，小梁网内皮细胞增生水肿、内皮细胞减少，小梁网细胞外斑块状物质和胶原聚积，小梁网增厚、小梁间隙变窄或消失，Schlemm管内皮细胞内的吞饮大泡减少，Schlemm管塌陷、狭窄、闭合，集合管变性、管腔狭窄等等。但是上述结果都是通过小梁的组织切片进行组织病理研究获得的，受取材和制片技术的影响，而且有学者认为上述所谓的病理改变也可见于非青光眼的正常老年人。因此，上述组织病理学的研究结果尚无法完全解释青光眼眼压升高的原因。

    近年来通过小梁细胞的体外培养，应用生物学、生物化学、药理学、分子生物学和分子免疫学等方法，对小梁细胞的结构和功能、小梁细胞的代谢、药物对小梁细胞功能的影响、小梁细胞外基质、细胞收缩骨架、细胞膜受体、皮质类固醇的代谢等多方面进行了广泛的研究，从而使我们对原发性开角型青光眼的发病机制有了更深入的了解。目前倾向于原发性开角型青光眼是小梁细胞的形态和功能异常，导致房水流出受阻，眼压升高所造成的。其机制是：①小梁细胞的细胞外基质成分和含量的改变(黏多糖、胶原蛋白、非胶原糖蛋白、弹性蛋白、生物素等)，使小梁网网眼狭窄和塌陷；②小梁细胞内的细胞收缩骨架含量和成分的异常(微丝、微管和中等纤维，其中微丝的肌动蛋白丝明显减少)，使小梁细胞的收缩性降低、小梁细胞间网眼变小或僵硬，从而使房水流出受阻，眼压升高。其他的因素如组织纤溶系统、前列腺素、皮质类固醇的代谢异常也可影响房水流出系统的功能。相信随着研究手段和研究方法的不断提高和深入，原发性开角型青光眼的病因和发病机制将会被逐渐认识和掌握。

临床表现：原发性开角型青光眼发病隐蔽，进展极为缓慢，故不易被察觉。早期一般无任何症状。当病变发展到一定程度时，可有轻度眼胀，视力疲劳和头痛。有些年轻患者可有明显眼压升高而出现虹视、视物模糊等症状。中心视力一般不受影响，而视野逐渐缩小。晚期当视野缩小呈管状时，则出现行动不便和夜盲等症状。有些晚期病例有虹视或视物模糊，最后视力完全丧失。

    1.眼压升高  测量眼压是简单而重要的检查方法。开角型青光眼的眼压波动幅度大，眼压水平升高，大多数病人眼压在22～40mmHg，有些病例可明显高于此值。波动幅度增大可能比眼压升高出现更早。眼压正常范围为10～21mmHg，双侧相似或相等。绝大多数正常人的眼压是在正常值范围以内，不致引起眼组织的损害。当眼压超出正常值后，容易产生组织损害，应引起警惕。但每个眼球对眼压的耐受程度差别很大，例如，在正常值范围以内的眼压对某些患者可引起视盘损害，而另一些人眼压大于30mmHg，经多年密切观察，视盘和视野均无病理改变。所以必须根据患者所不能耐受及能产生组织和功能损害的压力而确定其病理值。

    正常眼压在1天之内有波动，不能仅凭少数几次测量来确定患者的眼压状况，应测量24h眼压情况，即眼压日曲线。测量方法是在24h内每4h测量1次，第1次最好是在起床前测量。中华眼科学会青光眼学组暂定测量时间为：上午5，7，10点，下午2，6，10点。眼压日差小于5mmHg为正常，大于8mmHg者为病理性。大多数正常人早晨眼压最高，以后逐渐下降，夜间眼压最低，午夜后又渐升高；也有早晨眼压最低而下午眼压升高者。

    不能仅仅根据眼压升高而无视盘损害及视野缺损就诊断为青光眼。在眼压升高的个体中，有些是开角型青光眼的早期表现，经过密切随访观察，以后出现了视盘和视野损害，有些并不发生上述损害。眼压高只是一个发展为开角型青光眼的危险因素，而且是最重要的单一危险因素。发展为青光眼性损害的危险程度与眼压的水平有关。对病人的研究表明，在不同压力情况下，视神经发生损害的百分率不同。眼压为25～29mmHg时，7%发生视盘损害。眼压每增高5mmHg，视盘损害的发生率分别为14%、52%、61%、73%、83%、83%，当眼压大于60mmHg时，70%发生视盘损害。

    2.视盘损害和视网膜神经纤维层萎缩  视盘的青光眼性凹陷萎缩是诊断的可靠依据，视网膜神经纤维层萎缩可直接反映青光眼所致轴索的丢失，可发生在视野缺损以前，对于鉴别哪些高眼压症者容易发展为青光眼有重要参考价值。概括如下：

    (1)青光眼性视盘损害：青光眼对视神经的损害主要为视网膜神经节细胞凋亡和节细胞发出的轴索的萎缩和丢失，在视盘上表现为视盘凹陷扩大和盘沿组织的丢失。

    ①视盘凹陷限局性扩大：盘沿组织丢失常先发生在视盘的上下极，尤其是在颞上和颞下，以颞下最常见，因而凹陷呈垂直或斜向扩大，且多偏向颞下或颞上极，盘沿常出现切迹。

    ②视盘凹陷同心圆形扩大：视盘各部位的盘沿丢失较一致，凹陷呈同心圆形扩大。但仔细分析，盘沿宽度失去了生理性盘沿宽度的特征(即下方最宽，上方次之，再次为鼻侧，而颞侧为最窄)，上方或下方较鼻侧盘沿窄。

    ③视盘凹陷加深：筛孔裸露，呈点状或条纹状。

    ④视盘凹陷垂直扩大：垂直方向杯盘比值大于水平方向杯盘比值。

    ⑤双侧凹陷不对称：双侧C/D相差≥0.2，为病理性改变。

    ⑥碟子样改变(saucerization)：是一种不常见的青光眼性视盘改变。为生理凹陷周围的盘沿逐渐倾斜或后退，而凹陷没有改变，很像一个碟子。碟子样改变可侵及视盘的一部分或全部，它是肯定的青光眼性改变。

    视盘的生理性凹陷大小变异很大，而且其大小与青光眼性凹陷的大小有重叠，所以不能以视盘凹陷超出一定数值(如C/D≥0.6)作为青光眼的诊断依据，而应以上述特征性的青光眼性视盘损害作为判定的指标。

    当视盘的凹陷扩大和加深时，视盘表面的视网膜血管的走行和形态也发生了变化，包括视网膜血管向鼻侧移位，血管屈膝和环形血管暴露，这些都是青光眼的特征，但是也可发生在生理性大凹陷或先天性大凹陷，而不是青光眼所特有的。环形血管暴露也可见于视神经萎缩，缺血性视神经病变。视盘出血是青光眼患者眼压控制不良和视神经损害进展的一种表现，出血呈火焰状，位于视盘的表面神经纤维层，有时可扩展到视盘周围的视网膜上。视网膜中央动脉搏动是眼压高的一种表现，当眼压超过视网膜中央动脉舒张压时，或后者降至眼压水平时，就会出现动脉搏动。但是主动脉瓣闭锁不全，大动脉瘤，全身血压降低，严重贫血等全身疾病时也可出现。

    (2)青光眼性视网膜神经纤维层萎缩：视网膜神经节细胞节后纤维的丢失，可表现为视网膜神经纤维层萎缩，可发生在视野缺损出现前1.5年，最早的可发生在5年以前。临床表现为2种：

    ①限局性萎缩：首先发生在颞上或颞下弓形纤维，以颞下弓形纤维先受损更为常见。在上下弓形纤维区有暗淡的裂隙或沟，常位于距视盘2个视盘直径以内，常为多条呈耙形或发梳样外观，随病情加重逐渐发展为楔形缺损。

    ②弥漫性萎缩：视网膜神经纤维层弥漫性变薄，颜色变暗，萎缩程度重者视网膜表面呈颗粒状，视网膜血管因缺乏神经纤维层的覆盖而裸露在视网膜表面。视网膜纤维层萎缩是肯定的青光眼性损害，可作为诊断依据。其他视神经病变也可发生视网膜神经纤维层萎缩，但是不出现在典型的弓形纤维区。

鉴别诊断：原发性开角型青光眼需与本病的主要体征相似的情况相鉴别，包括眼压升高、视盘凹陷萎缩和视野缺损。还需要与各种继发性青光眼相鉴别，如剥脱综合征、色素播散综合征、外伤、眼前节炎症、亚急性或慢性房角关闭、上巩膜静脉压升高、Axenfeld和Rieger综合征及激素性青光眼等。通过详细病史询问和眼部检查常可加以区别。

    视盘凹陷是青光眼的典型体征，但并不是能判断诊断的病征。前部缺血性视神经病变和视神经受压性损害也可出现视盘凹陷。有时视盘缺损或视盘小凹可被误认为扩大的视盘凹陷。一般讲，青光眼所致凹陷较苍白区大，而视神经疾病者视盘凹陷小于苍白区。

    有些疾病可致弓形或神经纤维性视野缺损，如脉络膜视网膜疾患，包括近视性退行性变、非典型的视网膜色素变性、光感受器退行性变、动静脉分支阻塞和近视盘的脉络膜视网膜炎等；视盘损害，包括视盘的玻璃疣、小凹、缺损、视盘炎、慢性视盘水肿等；视神经损害，包括缺血性视神经病变、球后视神经炎、脑垂体瘤、脑膜瘤和视交叉处蛛网膜炎等。

治疗：原发性开角型青光眼治疗的目的是控制疾病的发展或尽可能延缓其进展，使病人在存活期间能保持好的视力，大多数病例可通过降低眼压达到此目的。因为病人的视神经对压力的耐受力不同，因而不可能规定一种眼压水平可保持病情稳定，有的病人眼压在15mmHg而损害仍在进展，而另一些患者眼压达30mmHg尚可耐受相当长时间而不出现损害。一般讲，眼压愈高，可能发生进行性损害的危险愈大。减缓视神经或视野的损害进展则应加强治疗，进一步降低眼压。所选用治疗应尽量减少给病人造成的不便和并发症，以便病人能遵嘱用药。

    1.何时开始治疗  当眼压很高足以导致最后失明时均应开始治疗。不能对所有病人均选一定的眼压水平，而是根据具体病人情况决定。主要考虑其眼压高度、视盘和视野状况，其他危险因素也应考虑，如年龄、近视、青光眼家族史，全身情况如高血压、糖尿病、心血管疾患等均可增加发生青光眼性损害的危险性。眼压30mmHg而无视盘损害及视野缺损或其他危险因素时，可密切观察而不予治疗，以避免心理压力、经济负担和治疗的副作用，应向病人讲清随访的必要性。眼压高于30mmHg应开始治疗。如有视神经损害，尤其是当眼压升高、损害进展时则应治疗。如眼压升高，并有视盘损害和视野缺损，则明确需要治疗。

    2.阈值眼压和靶眼压  正常人的视网膜神经节细胞随着年龄的增长每只眼睛每年将丢失5000个。年龄及青光眼所致视网膜神经节细胞的丢失是由于凋亡。眼压升高将增加视网膜神经节细胞的丢失率。所谓阈值眼压即指不引起视网膜神经节细胞的丢失率大于年龄所致的丢失率的眼压。但是个体间阈值眼压不同且无法确定。临床上可根据病人情况确定靶眼压。

    靶眼压或称目标眼压是指达到该眼压后，青光眼的病情将不继续进展。靶眼压可根据视神经损害情况及危险因素制定。对靶眼压不能确实知道，只是推测。在达到靶眼压后还要根据视神经及视野的进一步变化及病史中其他因素不断地调整改变靶眼压。

    临床工作中医生常注意稳定眼压而忽略一过性峰值眼压，而这种一过性高眼压可损害视网膜神经节细胞。房水排出易度可对抗峰值眼压。增加房水排出的药物优于减少房水生成的药物。应设法达到靶眼压并注意该药物的作用机制。增加房水排出易度者更具有保护性。

    3.眼压控制的参考指标  作为一般规律，视神经损害和视野缺损愈严重，为避免视功能进一步丢失，应将眼压降得愈低。当视盘和视野已严重受损，尤其是注视区受到威胁时，需要强有力的治疗使眼压降得很低。可对每一个病人制定理想的、可接受的及边缘的眼压水平比较困难。如果所制定的眼压水平正确，而且眼压可降至理想或可接受的水平，则将可能避免青光眼性损害进展。例如，视盘正常，未查出视野缺损，则理想的眼压为21mmHg以下，可接受眼压为26mmHg左右，30mmHg为边缘眼压，后者常需开始或增加治疗。当一个患者的视盘完全凹陷苍白，视野缺损侵及注视区，理想眼压为8mmHg，在此眼压水平，视功能进一步丢失的危险性很小；可接受的眼压可能是12mmHg，损害进展的危险也很低；边缘眼压为16mmHg，损害加重的危险将明显升高，需加强治疗甚至需要手术。这样规定的眼压水平是根据临床经验确定的，目前尚无方法确定多高的眼压对某一具体视神经可阻止其损害的发生或进展。

    如果用药物治疗可容易地达到理想眼压，且仅有极少副作用，则治疗是满意的。常是只达到可接受的眼压水平，而要追求理想眼压常会发生很多副作用。确定理想眼压也可参考治疗前后眼压状况，如眼压在40mmHg发生了中等度视神经损害，则将眼压降低至20mmHg的低值是可接受的。如果在治疗前眼压为20mmHg以上发生了类似的视神经损害，则眼压降至10mmHg才可能是恰当的。如果患者的预期寿命不长，而且青光眼性视神经损害在其有生之年不会有明显进展，则可不必开始或加强其治疗。

    4.药物治疗  可供选择的药物有：局部应用β肾上腺素能神经阻滞药、肾上腺素能药物、前列腺素类药物、缩瞳剂、局部碳酸酐酶抑制剂及全身应用碳酸酐酶抑制剂，高渗剂对于暂时控制急性高眼压有效，不用于慢性高眼压的长期治疗。

    (1)常用的抗青光眼药物：

    ①β肾上腺素能受体阻滞药：常用药物有0.5%噻吗洛尔(Timolol)、0.5%贝他根(Levobunolol，Betagan)、1%～2%美开朗(Mikelan)、0.5%贝特舒(Betaxolol，Betoptic)等。以上药物降低眼压的作用可维持12～24h。降低眼压的机制是减少房水的生成，不影响瞳孔及调节。

    前3种是非选择性β受体阻滞药，对β₁、β₂受体均阻滞。β₁受体的作用是使心收缩力加强，心率和传导加快，当β₁受阻滞后，可产生心动过缓、血压下降、晕厥等副作用。β₂受体的作用是使支气管及血管的平滑肌扩张，当β₂受体被阻滞后，可发生支气管痉挛、哮喘、血管收缩等副作用，故有上述疾病者禁用。贝特舒为选择性β阻滞药，选择性阻断β₁受体而不阻断β₂受体，故减少发生支气管痉挛的危险，不影响血管调节，但对心率仍有影响。

    ②肾上腺素能神经药物：此类药物的优点是每天只用1～2次，对调节没有明显影响。常因其局部过敏反应而使应用受限。特别应注意的是在无晶状体眼或假晶状体眼可引起黄斑病变，其发生率大约为20%，停药后可自愈。

    地匹福林(Dipivefrin)为一种肾上腺素前药，其本身无作用，经水解为肾上腺素而发挥其药理作用。因其亲脂性强，对角膜有较强穿透力，明显低的浓度即可达到治疗效果，其0.1%溶液相当于1%～2%肾上腺素的效果，因而副作用少，故易于耐受，每天用药1～2次。降低眼压机制是增加房水排出。

    酒石酸溴莫尼定(Brimonidine，Alphagan，阿法根)：为α₂肾上腺素能受体兴奋药，具有高度α₂受体选择性，无α₁受体介导的副作用，如瞳孔开大，血管收缩等。降眼压机制是减少房水生成及增加巩膜-葡萄膜外流。临床应用浓度0.2%，3次/d，降低眼压效果与噻吗洛尔相似，优于贝他舒。没有心、肺副作用。有视神经保护作用，可作为一线药物。

    ③前列腺素类药物：为新一类抗青光眼药物，为青光眼药物治疗的又一重大进展。具有显著的降低眼压作用，可持续至少24h，故每天只需用1次。降低眼压机制是增加巩膜-葡萄膜外流，而不影响房水生成，对眼前节组织营养有益。最早提供临床应用的为适利达(Latanoprost，Xalatan)为0.005%，每晚1次。以后相继又有Unoprostone(Rescula)为0.15%，2次/d，Bimatoprost(Lumigan)0.03%，1次/d，Travoprost(Travatan)0.004%，1次/d。适利达降低眼压效果好，为最有效的局部用药，点药次数少，每晚1次可持续恒定降低眼压，与其他抗青光眼药物合用均有辅助作用。无全身副作用，可作为一线药物应用。局部副作用为部分患者虹膜颜色加深，睫毛变粗变长。

    ④缩瞳药：缩瞳药分为短效和长效两种，毛果芸香碱是主要的短效药。较常用的长效剂为碘化磷酰胆碱(phospholine iodine，echothiophateiodide)。

   毛果芸香碱的效果好，而且局部和全身副作用小，因而长期以来被广泛应用。其缺点为作用时间短，用药次数多，因而给病人带来不便，不易配合治疗。年轻人可引起波动性睫状肌痉挛和近视，老年人患白内障者可因瞳孔缩小而视力下降，这两种患者常不能耐受此短效缩瞳药。为了延长药物作用时间，曾在剂型方面进行改进，如毛果芸香碱凝胶(pilocarpine gel，pilopine)，可在睡前用1次，药效持续时间18h以上，相当于4%毛果芸香碱水溶液。其缺点是夜间或持续到早晨的视物模糊，可能是由于油膏或强烈缩瞳引起的近视作用，其药效是否可持续24h尚有疑问，故睡前用药以前应测量眼压。常可出现角膜浅层混浊，但不会影响视力。毛果芸香碱膜控释放系统(Ocusert-pilo)放在结膜囊内，可按一定的药物释放速度持续供药。其优点是每周更换1次，病人易于配合，引起的缩瞳及近视较轻，在全天内可较好的控制眼压。如果能够耐受并且可以掌握放入和取出技术，这是一种较好的用药方法，但是对于老年人尚有一定困难。

    长效缩瞳剂的效果较强而且用药方便，但是容易引起白内障和发生视网膜脱离的危险，故在有晶状体患者很少应用。对无晶状体眼和假晶状体眼，这些药物是有效的，但目前已较少应用。

    ⑤局部碳酸酐酶抑制药：为减少全身应用碳酸酐酶抑制药的全身副作用，研制出局部滴眼剂，1995年应用于临床。多佐胺的降眼药效果较噻吗洛尔稍弱，与贝特舒相似。与β阻滞药合用有协同作用，哮喘、心脏病等不能耐受β阻滞药者用此药安全。不影响瞳孔大小。长期应用不伴全身应用碳酸酐酶抑制剂的副作用。剂量为2%，作为初始治疗，3次/d；与β阻滞药合用，2次/d。

    此类局部碳酸酐酶抑制药尚有：Brinzolamide(Azopt)1%，Cosopt为2%Dorolamide和0.5%Timolol的混合剂。

    口服碳酸酐酶抑制药：常用的是乙酰唑胺(Acetazclamide，Diamox)片剂或缓慢释放胶囊和甲基乙酰唑胺(Methazolamide)片剂。过去常是在考虑做激光小梁成形术或滤过性手术以前，应用碳酸酐酶抑制药。应用此类药物应注意其副作用，有时很严重而病人并不意识到与该药有关。常见的症状包括抑郁、性格改变、疲倦无力、嗜睡、食欲不振、体重下降、性欲低下、感觉异常及胃肠功能紊乱等。肾结石的发生率高应引起注意。还可引起血恶病质，包括再生障碍性贫血、白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少，个别病例可因骨髓抑制而死亡。这些并发症虽罕见但极严重。对磺胺类药物过敏者禁用。现在由于有多种新的抗青光眼局部药物可供选择，已不长期应用全身碳酸酐酶抑制剂作为开角型青光眼的治疗。

    (2)初始用药的选择：β受体阻滞药的疗效较强，所需用药次数少(2次/d)，不影响瞳孔及调节，从20世纪70年代后期一直作为原发性开角型青光眼的初始用药，但是它可引起严重的心、肺副作用，一些病人不能应用。近年来的新药如前列腺素类药物适利达，降眼压效果好，每天只需用药1次，而且浓度很低，为0.005%，无全身副作用，已被用来作为首选药物。α₂肾上腺素能兴奋药阿法根降眼压效果好，也无全身副作用，较地匹福林副作用小，因不兴奋α₁受体，不引起瞳孔开大及血管收缩，目前也作为一线药。缩瞳药常不用作开始用药，因其用药次数多，副作用较多，不易为病人所接受及配合。

    (3)单眼用药试验：采用一眼用药，一眼作为对照的方法来评价药物的疗效。这种试验方法可以确定单一药物的疗效，停用无效的药物，以免不必要的副作用、经济浪费和带来的不便。单侧试验也可避免停用实际是有效而被认为是无效的药物，例如由于眼压日夜波动，眼压峰值可掩盖药物的降压作用。

    单侧试验需要双眼眼压相近或保持恒定的比率，而且双眼眼压日夜波动相似。但实际情况常非如此，尤其是当一眼在短期内眼压不能被控制时，单侧试验后还需随访对照眼在加用药物后是否能被控制。

    (4)联合用药：当单一药物不能控制眼压时，可更换其他药物，而且目前可供选择的新药很多，可多试几种，如仍不能控制，则需联合用药。一般来讲，2种药物单独应用时均有效，当联合用时，不能起到2种药物的完全相加作用。2种药物的相加作用在某种程度上依赖于其降眼压机制是否相似，作用相同者相加作用较小，作用不同者相加作用较大。

    (5)最大剂量药物治疗：最大剂量药物治疗是指没有合适的药物可以加用。不应将最大剂量药物治疗理解为在考虑非药物治疗以前，已联合应用最强力量的β受体阻滞药、缩瞳药、肾上腺素能药物、前列腺素类药物和碳酸酐酶抑制剂。在确定每一具体患者的最大剂量药物治疗时，需考虑许多因素。

    无效的药物应停用，不应包括在最大剂量药物治疗中。病人不能配合按时用药，尤其在使用毛果芸香碱时，患者常于就诊前注意点药，而其他时间不按时用药。当就诊时眼压正常，而青光眼损害有进展时，应仔细询问用药情况。病人不愿意或不能按时随诊以观察其疗效，这种患者常常不按时用药，应更多考虑进行激光或手术治疗。

    (6)选择药物的趋势：因为有许多新的、更强有力的降眼压药物可供应用，所以在用药选择方面有了明显的变化：①维持眼压最简单的方法是用一种药物而不联合用多种药物；②前列腺素类药物作为一线用药；③用增加房水排出的药物比抑制房水生成的药物有益于眼部营养；④β受体阻滞药的应用将减少，因其疗效较差及有副作用。

    5.激光治疗  氩激光小梁成形术(argon laser trabeculoplasty)可作为开角型青光眼在进行滤过手术以前的治疗方法，至于它是否可代替药物治疗目前还有争议。这种治疗可使70%～80%的病侧眼压下降，但术后仍需继续应用强的药物治疗，其降低眼压幅度较小，最多可下降6～10mmHg，不适用于眼压过高的患者。这种治疗降压效果不持久，过一段时间后眼压又会升高，经随访氩激光小梁成形术后眼压已控制者，每年有5%～10%的患者眼压又失去控制。

    6.手术治疗

    (1)手术时机的选择：对于开角型青光眼的治疗原则传统是先用药物治疗，当用最大可耐受的药物而病情不能控制时，采用激光治疗，如果仍不能有效控制，才考虑手术治疗。这种原则的制定是基于抗青光眼性滤过手术会发生较严重的并发症。但是，在临床工作中我们常见到一些经历药物、激光小梁成形术治疗而眼压无法控制最后才进行手术治疗的患者，其视功能已受到严重的损害，甚至已发展到晚期。针对上述情况使学者们考虑应针对不同的病例，不同的眼压水平和视功能受损害程度，考虑不同的治疗方法。

    近年来对于开角型青光眼最初用药物治疗还是用手术治疗存在争论。一般是按前述观点用药物作为起始治疗，但是药物可能有许多副作用，患者不一定能按医嘱用药，而且长期效果也存在问题。长期用药物治疗的患者中，相当一部分患者视野有进行性损害，用药时间越长，视野缺损可能更严重，而且在诊断时仅为轻度视野损害者因未能进行及时有效治疗，比已有严重视野缺损者进行性视野丢失更严重。另外长期局部药物治疗可影响滤过手术的成功率。长期用药者小梁切除术的成功率明显低于未用药组。球结膜活检结果表明，长期药物治疗，球结膜天疱疮样反应的危险性较未用药者增加。球结膜和眼球筋膜中的淋巴细胞、成纤维细胞等明显增加，这些慢性炎症改变，使滤过手术后滤过泡容易瘢痕化而导致手术失败。长期应用β肾上腺素能受体阻滞药治疗的患者，滤过手术后容易发生包囊化滤过泡。多数研究结果表明，小梁切除术比药物治疗组及氩激光小梁成形术组眼压控制成功率高，早期手术者很少发生视野损害的进展。目前，许多医生对原发性开角型青光眼早期手术采取积极的态度，当药物治疗或氩激光小梁成形术不能将眼压控制到理想水平时，就应采用手术治疗。

    一些学者建议手术治疗作为原发性开角型青光眼的起始治疗，认为在目前设备及技术情况下，小梁切除术是一种相当安全的方法，手术降低眼压的幅度常较药物者大，80%以上的病例可获得满意的控制，而且较严重并发症的发生率并不高。原发性开角型青光眼如药物控制不满意，应较早决定手术治疗，不可犹豫不决而延迟手术，在临床工作中常遇到一些病例在不理想的药物控制下常使病情达到进展期甚至到晚期，视盘凹陷萎缩及视野缺损均很明显。

    (2)小梁切除术：小梁切除术为目前常规采用的术式。影响手术成功率的重要因素是术后滤过道瘢痕化和并发症。由于显微手术技术的发展，术中及术后应用抗代谢药物以防治滤过道的纤维化，激光重新打通粘连的滤过道等技术的应用，显著地提高了小梁切除术的成功率。手术技术改良如作较密的巩膜瓣缝合，采用可拆除缝线或激光断线术，可减少术后早期的浅前房和低眼压及其所引起的并发症，于术后3～15天内拆除或切断巩膜瓣缝线以调整适当的房水滤过量。随着手术技术的提高，小梁切除术的一些严重并发症如白内障的发生及进展和视力丧失等并不像过去认识的那么严重，尤其是小视野患者因手术而致突然视力丧失者已极少见，故医生不必过分考虑而延迟或放弃手术。

    (3)非穿透性小梁手术：非穿透性小梁手术为近年来开展的一种新的抗青光眼手术，在不切通前房的情况下，切除Schlemm管外壁、构成其内壁的近管组织和部分透明角膜基质，仅留一层菲薄小梁及狄氏膜窗，起到房水引流作用，浅层巩膜瓣下的深层巩膜，大部被切除，仅留极薄一层。这种手术的降眼压效果与小梁切除术相似，但并发症显著减少。

    ①手术方式：Krasnov设计的窦小梁切开术，是将Schlemm管外壁切开，使房水通过小梁网渗出，再经Schlemm管断端进入Schlemm管，然后经外集液管进入血循环，但术后形成瘢痕，手术成功率不高未被广泛应用。Fyodorov等提出了深层巩膜切除术。Stegmann等实施了黏弹剂Schlemm管切开术，在做深板层角膜移植时，发现狄氏膜可使房水通过，认为这是一条新的房水排出通道，故建议在作深层巩膜切除时，部位应靠前并进入透明角膜，仅留一层狄氏膜窗。从深层巩膜切除两侧的Schlemm管断端，注入黏弹剂，使Schlemm管及集液管扩张，目的是使从狄氏膜渗出的房水经Schlemm管断端进入已扩张的Schlemm管而排出眼外。Sourdille等在深层巩膜切除床上放置交连透明质酸钠生物胶，取得了满意疗效。经过上述改进，非穿透性小梁手术的降眼压效果明显，与小梁切除术相似，而手术并发症显著减少。

    ②手术要点：非穿透小梁手术深层巩膜瓣切除的范围分为2种：A.外部小梁切除术：切除含有Schlemm管外壁的深层巩膜瓣，并要撕除构成Schlemm管内壁的近管组织，它是房水外流阻力的主要部位，残留的滤过膜表面积较小而且菲薄，仅包括内部小梁网，即角巩膜小梁网及葡萄膜小梁网。手术操作较容易和安全，降眼压速率快。方法是当Schlemm管外壁随着深层巩膜一起被掀起后，向前稍作剥离并暴露前部小梁，可看到后部小梁表面的浅灰色组织，用显微镊夹住巩膜突并向后轻柔牵拉，见灰色组织的前边缘裂开。夹住此边缘，将此层Schlemm管内壁撕去。B.非穿透性深层巩膜切除术：将深层巩膜瓣向前剖切，越过Schwalbe线，暴露狄氏膜。切除深层巩膜组织后残留的滤过膜表面积较大，残留的小梁组织相对较厚。Schlemm管内壁未被撕除，手术形成的滤过膜是由小梁网及狄氏膜组成，其降眼压速率较慢，暴露狄氏膜过程易引起穿破。非穿透性深层巩膜切除术的关键是暴露狄氏膜，Schlemm管外壁随着深层巩膜一起被剥开后，先在此水平沿巩膜瓣两侧向前各作一个放射状切开，长1～1.5mm，其深度接近狄氏膜但切勿切通前部小梁及狄氏膜，然后用海绵棒从深层巩膜瓣内侧轻轻地向前推，以剥离前部小梁，越过Schwalbe线后即可见房水明显渗出，沿此平面继续向前推动深层巩膜瓣，使角膜基质与狄氏膜分离，其前端进入透明角膜1～1.5mm。

    现代非穿透性小梁手术是上述2种技术的结合。深层巩膜瓣切除的范围包括深层巩膜、Schlemm管外壁、构成其内壁的近管组织及部分邻近透明角膜基质。深层巩膜切除要极深，基底仅留极薄一层巩膜，可透见下方黑色葡萄膜。从浅层巩膜瓣下巩膜床后端向前分离深层巩膜瓣，当达到角膜稍后的光滑环行纤维时，即是巩膜突，其前方即是Schlemm管，在此平面继续向前分离即可将Schlemm管外壁掀开，此时可见房水缓慢渗出。如深层巩膜剥离得不够深，Schlemm管外壁未能随深层巩膜瓣被掀开，则可用撕囊镊将其外壁夹住，撕下一条组织。一旦Schlemm管外壁被打开，即可见房水渗出，此时改用海绵棒前推深层巩膜瓣，进入透明角膜约1mm，这样易于将其与狄氏膜分开，此时有大量房水缓慢渗出，再用镊子将Schlemm管内壁撕下。经上述分离可形成一薄层透明的小梁网-狄氏膜窗，该膜平坦，不前突，无虹膜膨出，并可见大量房水缓缓流出。此手术难度较大，需深入了解角膜缘部的解剖结构，并且有娴熟的手术技巧，术中因担心穿透小梁或狄氏膜，可能残留组织较厚，则无房水渗出，达不到降眼压目的；剥离太薄则可能穿孔，如为小穿孔，无虹膜膨出，则可按原计划完成手术；如穿孔太大，有虹膜膨出，则将虹膜切除，改为小梁切除术，因深层巩膜瓣向前剥离较多，应仔细判断小梁切除的恰当位置。

    为防止浅层巩膜瓣与深层巩膜床粘连，有些在深层巩膜瓣切除后所造成的巩膜瓣下减压房中，植入胶原或透明质酸钠生物胶膜。

    ③非穿透性小梁手术的降眼压机制：此手术改善房水引流的机制尚不完全清楚。现在一般认为，房水经残留的内部小梁网-狄氏膜窗渗出到浅层巩膜瓣下的减压房后，可经3条途径流出：A.外滤过途径；B.葡萄膜巩膜房水排出途径；C.经Schlemm管断端进入Schlemm管，外集液管流入血循环。Stegmann等施行的黏弹剂小管切开术，术中向Schlemm管中注入黏弹剂，目的是使Schlemm管及外集液管扩张，增加该通道的房水排出易度。在减压房内植入胶原是为了增加结膜下的外滤过功能。对深层巩膜瓣切除术后患者行超声生物显微镜检查，发现胶原植入物可使巩膜瓣下腔持续存在，房水经残留的小梁网-狄氏膜窗达巩膜瓣下，推测房水是经此到达结膜下间隙，并经薄的巩膜达脉络膜上腔。胶原在术后6～9个月完全吸收，但巩膜瓣下间隙持续存在。应用UBM观察透明质酸钠植入物在术后3个月开始降解吸收，部分患者可维持6～9个月，巩膜瓣下减压房逐渐出现不同程度缩窄。虽然此种手术不一定需要形成滤过泡，但有外滤过功能者似乎眼压控制更理想。李美玉报告67.9%的患者存在功能性滤过泡，表明外滤过道是降低眼压的主要途径之一。目前认为非穿透性小梁手术仍然是一种外滤过手术，不同之处是未穿透前房。

    ④疗效与并发症：最近的非穿透性滤过手术大多是非穿透性深层巩膜切除术与外部小梁切除术2种技术的结合，平均随诊时间为12～36个月，完全成功率为44.6%～75.6%，加抗青光眼药物的成功率为79%～97.7%。比较深层巩膜切除联合胶原植入物和小梁切除术术后24个月的疗效，完全成功率在深层巩膜切除联合胶原植入物组为69%，而小梁切除术组为57%，两者无明显统计学差异，前者用药成功率为95%。有人报告黏弹剂小管切开术成功率为82.7%，用药成功率为89.0%。非穿透性小梁手术，巩膜瓣下无植入物，平均随访46个月，平均眼压从30.4mmHg降至15.4mmHg，平均下降50%。

    非穿透性小梁手术因不穿通前房，术中不发生眼压突然降低，因而术后早期并发症如低眼压、浅前房及脉络膜脱离等并发症明显减少，滤过性手术的晚期并发症低眼压性黄斑病变、滤过泡炎、眼内感染等的发生率也较低。

预后：原发性开角型青光眼的预后与视神经受损程度、眼压高度、视盘组织的易损性、全身血管性疾病、病人对治疗的配合以及治疗是否及时恰当等有关。一般认为视盘凹陷重者预后差，因为受损严重的视盘仅剩余少量轴索。所以每个纤维的丢失将是很重要的。对于明显受损的视神经为了使青光眼稳定，需将眼压降至正常低值甚至低于正常的眼压。

    有些可在一段很长时间内耐受高眼压，而另一些在正常眼压情况下也可出现进行性损害。这种现象常被解释为视盘对压力引起损害的耐受性不同。其他如视神经的灌注压和病人对治疗的配合等也是重要因素。少数人认为治疗不能改变原发性开角型青光眼的自然过程。但是在绝大多数病人控制眼压可使病情稳定或减缓其过程。不要认为成功的降低眼压就能使病情稳定，有些病人经治疗后眼压明显下降，而视野缺损仍继续进展。病人应理解，治疗后眼压虽下降，但仍需终身定期就诊观察。医师也必须区分进行性青光眼性损害和视功能波动，以及随年龄增长的缓慢的视功能下降。

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